Nom de l'organisme : 
Téléphone (Principal) : 
Adresse (ligne1) : 
Adresse (ligne2) : 
Adresse (ligne3) : 
Pays : 
Site Internet : 
 
Civilité : 
Nom : 
Prénom : 
Fonction : 
Adresse de courriel : 
 
Nom du projet : 
Bénéficiaire final : 
Pays : 
Pays (champ libre) : 
 
Description du projet : 
Est-ce la dotation d'une école? : 
ou la dotation d'une bibliothèque? : 
 
Disposez-vous déjà d'un local? : 
Le local est-il déjà aménagé? : 
Une personne gère-t-elle le local? : 
 
Prenez vous en charge les frais de transport? : 
Prenez-vous en charge les frais de conditionnement? : 
Avez-vous déjà réalisé une opération avec ADIFLOR? :